脱套伤_脱套伤需要截肢吗

更多精彩好文请下载骨今中外APP阅览

 

总结肢体脱套发生在深筋膜浅层，损伤程度往往被低估皮下静脉血栓形成通常意味着需要切除覆盖的皮肤环形脱套的皮肤是失活的在严重的损伤中，多平面脱套可能会发生，单条肌肉的受累程度不同，可能会从骨骼上剥离在这种情况下，通常有必要进行二次探查。

对于严重多平面脱套的病人，在损伤后72小时内进行一次大面积截肢可能是合适的与Morel-Lavallée病变相关的大量液体积聚(大于50毫升)最好通过手术清除而不是抽吸治疗介绍脱套伤往往与高能量损伤有关。

当皮肤表面受力，包括扭转、挤压、撕裂或它们的组合时，就会发生这种情况软组织沿着单个或多个组织平面剪切，具体取决于损伤的严重程度在单平面损伤中，脱套发生在皮下脂肪和深筋膜之间相比之下，在多平面损伤中，肌肉群之间、肌肉群内以及肌肉和骨骼之间的组织被破坏。

因此，多平面脱套损伤代表了一个更加严重的群体通常向皮肤灌注的跨肌和肌间穿支血管在脱套过程中被撕裂，导致覆盖的皮肤坏死脱套组织的坏死可能会随着时间的推移而演变，虽然潜在的机制仍很不清楚，但静脉充血和炎性细胞浸润可能是原因之一，而血肿周围会导致促炎细胞因子和自由基的产生(1)。

虽然清除任何血肿可能有助于挽救受威胁的皮肤，但治疗的主要内容仍然是切除不能存活的组织和随后的重建损伤类型脱套组织的活性可能很难评估，已经设计了基于皮下静脉损伤程度的分级系统，以帮助决定如何最好地治疗受损的组织(2，3)。

皮内和皮下血栓形成表现为“固定染色”这指的是临床检查中皮肤的状态，其中有一系列皮肤变色颜色可以从红色到蓝色变化，但在指压下不会变白静脉注射荧光素可能更准确地勾画出不能存活的组织(4)，但需要专门的设备，存在较小过敏反应的风险，而且特异性很差。

在临床实践中，最有用的分类系统描述了四种脱套方式(3)：1)局部脱套；2)非环形、单面脱套；3)单平面、环形脱套；4)环形、多平面脱套在骨突上，如踝和髁突，方式1可能与软组织丢失有关，因为通常导致这些区域脱套的损伤机制可能导致组织搓擦和撕脱。

虽然方式2、3和4可以表现为闭合性损伤，但在实践中，方式4通常表现为开放性伤口环形脱套的皮肤通常是不能存活的，因为它会被剥离其赖以生存的血管穿支在某些病人中，多种方式可能并存，在没有环形脱套的情况下，可能会发生多平面损伤。

胫骨节段性骨折合并大面积多平面脱套的病人，最好的治疗方法可能是直接截肢在某些情况下，使用游离组织移植来实现残肢的经胫骨软组织复盖可能是合适的，而不是经膝关节截肢，或者考虑使用肢体远端的组织 (5)治疗脱套伤需要明确的重建手术，包括切除失活组织，应用网状中厚皮片移植，覆盖裸露的骨骼和骨折。

失活的皮肤应该进行临床评估(如前所述)，并用笔仔细标记然后，根据伤口切除的方法，系统地切除该区域(见第3章)从浅到深依次对软组织进行评估在软组织损伤难以评估的情况下，应在24-48小时后对失活组织进形二次探查。

然而，开放性骨折治疗的一般原则是：开放性骨折应该尽快被覆盖，而且一定要在72小时内因此，如果可能的话，最好避免重复的伤口切除(6)在软组织创面切除结束时，创面条件应与择期手术相似，如果合适，可应用网状中厚皮片移植。

如果下面有外露的骨折，不应该进行皮肤移植，而应该用皮瓣覆盖有时，脱套的皮肤如果没有受到直接创伤，可以用作皮肤移植的来源一些作者报道了网状中厚自体移植物的使用，辅以同种异体移植物或真皮替代物，如Integra®(7)。

全厚皮片移植也已被描述(8，9)然而，支持这些技术的证据有限，结果可能是不可靠的我们建议使用负压伤口疗法(NPWT)来固定植皮(10)这提供了将移植物固定到受体伤口床(通常是不规则的)的好处，从而降低了移植物下液体聚集的风险，并最大限度地提高了移植的成功率(11，12)。

一项对比研究表明，负压治疗减少了重复植皮的需求，提高了移植的总体存活率[12]随后的一项临床试验发现，与标准敷料相比，NPWT还改善了中厚皮肤移植物的外观(13)闭合脱套可表现为创伤后皮下积液，诊断可能延迟数天至数月。

由于撕脱皮瓣的血管供应受损，延误的诊断和治疗常常导致全层坏死一种特殊类型的闭合性脱套损伤称为Morel-Lavallée损伤，即真皮下脂肪从其下面的筋膜中剥离，并伴有含有血肿、淋巴液和坏死性脂肪的积液这些往往发生在多发性创伤病人中，并与较高的感染率相关，特别是如果有潜在骨折的话(15)。

早期诊断(通过MRI)和治疗闭合性脱套伤对于预防感染、广泛的皮肤坏死和慢性复发非常重要[16]治疗方法包括抽吸并插入真空引流管，或在使用或不使用硬化剂的情况下切除伤口，然后进行外部加压对87例Morel-Lavallée病变的回顾性研究发现，经皮抽吸复发率(56%)高于观察组(19%)和手术组(15%)(17例)。

此外，根据他们的观察，抽吸超过50ml的液体与较高的复发率相关(83%比33%)，作者建议含有超过50ml的病变应该手术治疗结论尽管切除的范围可能很难确定，但是治疗脱套软组织的标准仍然是切除失活组织和进行重建。

皮下静脉的固定染色和血栓形成表明皮肤不能存活，环形脱套的皮肤也不能存活；多平面脱套病人应被细致、系统地切除所有不能存活的肌肉和皮肤并且24-48小时后可能需要进行二次探查虽然较大的软组织缺损可以通过游离组织移植成功重建，但对于严重损伤的病人来说，一期截肢可能是合适的。

本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。投稿邮箱：gujinzw@163.com投稿电话：18031593501（微信同）

点分享

点点赞

点在看